Дільничній виборчій комісії N 76
Закордонного виборчого округу
Прізвище , ім'я , по-батькові, дата народження
Повна адреса ( португальською )
Скарга
в Україні: ( вказати повну адресу)
До скарги додаю копію першої сторінки паспорта та копію документа про адресу проживання в Португалії.
Дата Підпис